Osteoporoza

 

     Definiție 

 

     Osteoporoza este cea mai frecventă boală metabolică a osului, cu consecințe devastatoare fizice, psihosociale şi economice. Este o boală cronică, progresivă şi cu etiologie multifactorială, caracterizată prin reducerea masei osoase şi deteriorarea microarhitecturii țesutului osos, cu creșterea fragilității osoase.

     Boala este mult timp silențioasă clinic, până la apariția unei fracturi produsă de un  traumatism minim.

     Este o problemă serioasă de sănătate în toată lumea.  

      OMS a definit osteoporoza în funcție de valoarea densității minerale osoase măsurată prin metoda DXA. Scorul T indică densitatea osoasă a pacientului comparată cu densitatea minerală osoasă a subiecților de control  (sănătoși). 

     În consecință, OMS definește osteoporoza ca acea situație în care scorul T este mai mic de - 2,5 la femeia în postmenopauza şi la bărbatul cu vârsta mai mare de 50 de ani. Această definiție, bazată pe valoarea scorului T, nu se aplică femeilor în premenopauză, bărbaților mai tineri de 50 de ani şi copiilor.

     Scorul T normal trebuie să fie mai mare de - 1.

     Osteopenia este caracterizată de valori ale scorului T cuprinse între - 1 şi - 2,5.

 

     Fiziopatologie 

 

     Apariția şi evoluția osteoporozei sunt datorate mai multor mecanisme patologice ce interacționează între ele.

     În mod normal, toată viața, osul continuă să se remodeleze ca răspuns la microtraumatismele la care este supus. Remodelarea începe cu resorbția osoasă, urmată de formarea de os, ambele procese intricându-se continuu.

     Osul cortical dens diferă de osul spongios doar în privința arhitecturii, nu şi a compoziției moleculare. Ambele tipuri de os au o matrice extracelulară care conține componente mineralizate şi componente nemineraĺizate. Compoziția și arhitectura matricei extracelulare sunt cele care dau proprietățile mecanice ale osului.

     La adult,  25% din osul trabecular este resorbit şi reformat în fiecare an comparativ cu doar 3% în cazul osului cortical dens. 

     Resorbția osoasă este făcută de osteoclaste, celule derivate din precursori hematopoietici. Osteoblaştii, cu origine mezenchimală, sunt responsabili de formarea osului. Osteocitele sunt osteoblaşti diferențiați, încastrați în osul mineralizat, implicați direct în remodelarea osoasă. 

     În osteoporoză, cuplul reprezentat de osteoclaști şi osteoblaşti nu mai este capabil să facă față microtraumatismelor ce acționează constant asupra osului trabecular. Osteoclaștii au nevoie de săptămâni ca să resoarbă osul, în timp ce osteoblaştii au nevoie de luni ca să producă os nou. Astfel, remodelarea osoasă duce cu timpul la pierderea de os.

     În cursul vieții, masa osoasă are cea mai mare valoare în decada a 3-a, după care începe să descrească lent. Densitatea masei osoase este influențată de factori ereditari, de nutriție şi de activitatea fizică. 

     În condiții fiziologice normale, resorbția şi formarea osului sunt într-un echilibru bun. Osteoporoza apare atunci când echilibrul se rupe, resorbția osoasă nemaifiind urmată de o formare osoasă pe măsură.

     Pierderea de os poate fi produsă de modificarea statusului hormonal, aşa cum se întâmplă în perimenopauză la femei dar și la bărbații vârstnici sau secundar unor anumite boli sau unor medicamente. 

     Pierderea funcției gonadale este un factor important de producere a osteoporozei. Studiile au arătat că pierderea de os la femei accelerează rapid în primii ani după menopauză. 

     Deficiența de estrogeni conduce la creșterea activității osteoclaştilor. Ea se manifestă nu numai la femeile în postmenopauză dar joacă un rol şi în pierderea de os la bărbații vârstnici. Osteoblaştii, osteocitele şi osteclaştii au receptori pentru estrogeni.

      În plus, estrogenii afectează osul indirect, prin influențarea citokinelor şi a factorilor locali de creștere. 

     În absența estrogenilor, celulele T stimulează  dezvoltarea osteoclaştilor şi actiunea lor, favorizînd osteoporoza. 

     Spre deosebire de pierderea de os postmenopauză care este asociată cu activitatea osteoclastică excesivă, pierderea de os ce însoțește îmbătrînirea se asociază cu declinul progresiv al proporției osteoblaştilor față de necesar.

     După decada a 3-a de viață, resorbția osoasă depăşeşte formarea de os, evoluând lent spre osteopenie şi, în situații severe, spre osteoporoză. Femeile pierd după decada a 3-a până la sfârșitul vieții 30-40% din osul cortical şi 50% din osul trabecular. Tot în această perioadă, bărbații pierd doar 15-20% din osul cortical şi 25-30% din osul trabecular. 

     Homeostazia osoasă se menține cu ajutorul calciului, vitaminei D şi a parathormonului. Insuficiența calciului din dietă sau alterarea absorbției intestinale datorită vârstei sau a unor boli cronice, conduce la hiperparatiroidism secundar.

     Parathormonul este secretat ca răspuns la nivelul scăzut al calciului în ser. El crește resorbția calciului din oase, reduce eliminarea renală a calciului şi stimulează producția renală a unei forme activă hormonal de vitamina D (1,25-dihidrovitamina D) care optimizează absorbția fosforului şi a calciului. 

     Osteoporoza are o manifestare clinică importantă şi gravă: fractura osteoporotică. Ea poate fi produsă de un traumatism de energie joasă. Cele mai afectate oase de pierderea de masă osoasă sunt corpii vertebrali. 

    Structura osoasă normală a corpilor vertebrali este osul spongios în care există trabecule osoase interconectate orizontal şi vertical. Osteoporoza nu numai că reduce masa osoasă vertebrală dar și scade interconectivitatea trabeculară, cu producerea de fracturi-tasare ale corpilor vertebrali la traumatisme minime.

     Studii anatomopatologice microscopice ale corpilor vertebrali recoltați la autopsia unor femei vârstnice au arătat o prevalență foarte mare a fracturilor trabeculare, de aproximativ 250-400/corp vertebral, aflate în faze diferite de evolutie, de la fracturi recente la fracturi consolidate. 

     Scheletul uman este compus din componente minerale - hidroxiapatita de calciu (60%) - şi componente organice - în special colagen  (40%).

     În osteoporoză, oasele sunt poroase şi fragile, în timp ce în osteomalacie oasele sunt ușoare. Diferența dintre ele în ceea ce privește consistența osoasă este legată de raportul componentă minerală/componentă organică. În osteoporoză, raportul mineral/organic este ca şi cel de referință dar mai redus, în timp ce în osteomalacie componenta minerală este diminuată în raport cu cea organică. 

    Masa osoasă a adultului este influențată de factori prenatali şi postnatali: sănătatea mamei în timpul sarcinii, greutatea copilului la naștere şi greutatea copilului la vârsta de 1 an. Se știe că ritmul de creștere a copilului în primul an de viață influențează nivelul hormonului de creștere care se menține în decada a 7-a de viață. Copiii mari și cei cu creștere rapidă în primul an de viață vor avea la vârsta adultă de 65-75 ani o masă osoasă mare. 

 

     Etiologie 

 

     Osteoporoza a fost clasificată după mai multe criterii, cele mai importante fiind localizarea la nivelul scheletului şi etiologia. 

     Clasificarea inițială a osteoporozei a cuprins 2 categorii: osteoporoza localizată şi osteoporoza generalizată.

     Acestea, la rândul lor, au fost subîmpărțite în primară și secundară. 

 

     Osteoporoza primară 

 

     Se consideră că un pacient are osteoporoză primară atunci când nu poate fi identificată o cauză de osteoporoză secundară. În această categorie sunt incluse şi osteoporoza juvenilă și osteoporoza ideopatică (postmenopauză şi senilă).

      Osteoporoza primară este clasificată astfel: 

          1) Osteoporoza juvenilă:  apare de regulă la copii şi adulții tineri, în mod egal la ambele sexe. Funcția gonadică este normală. Vârsta afectată cu predilecție este de 8-14 ani. Semn caracteristic: debutul brusc al durerii osoase şi/sau producerea unei fracturi după un traumatism minim. 

          2) Osteoporoza postmenopauză: (osteoporoza tip I)

     Apare la femeia cu deficit de estrogeni. Favorizează de obicei fracturi ale antebrațului distal, șoldului și fracturi ale corpilor vertebrali  (fracturi-tasare). Caracteristic: faza inițială de pierdere accelerată de os ce afectează în special osul trabecular. 

          3) Osteoporoza senilă: (osteoporoza tip II)

     Apare la femei dar și la bărbați din cauza diminuării cu vârsta a densității minerale osoase. Reprezintă pierderea de os asociată îmbătrînirii. Fracturile apar atât în osul cortical, cât și în cel trabecular. Cele mai frecvente localizării sunt la nivelul pumnului, șoldului şi corpilor vertebrali.   

 

     Osteoporoza secundară 

 

     Osteoporoza secundară poate să apară din următoarele cauze: 

      1) Genetice/congenitale: 

            - hipercalciuria renală: este una dintre cele mai importante cauze de osteoporoză secundară. Poate fi tratată cu diuretice tiazidice.

            - fibroza christică 

            - sindromul Ehlers-Danlos

            - boala stocării glicogenului 

            - boala Gaucher

            - sindromul Marfan 

            - osteogeneza imperfectă 

            - hemocromatoza

            - homocistinuria

            - hipercalciuria idiopatică 

            - porfiria

            - stările hipogonadale 

      2) Secundară bolilor endocrine:

            - sindromul Cushing

            - acromegalia

            - diabetul mellitus

            - deficiența de estrogeni 

            - hipogonadismul 

            - menopauza prematură 

            - hipertiroidismul

            - hiperparatiroidismul 

      3) Secundară deficienței calciului, a vitaminei D şi a proteinelor:

            - malabsorbția 

            - nutriția parenterală 

            - ciroza biliară primară 

            - gastrectomia 

            - malnutriția 

            - deficiența de calciu în alimentație 

            - deficiența de vitamina D 

            - deficiența de magneziu 

      4) Secundară bolilor inflamatorii cronice: 

            - spondilita anchilozantă 

            - artrita reumatoidă 

            - LES 

            - inflamația intestinală cronică  

      5) Secundară bolilor neoplazice:  

            - leucemia 

            - limfomul 

            - mielomul multiplu 

            - metastazele (boala metastazantă)

      6) Secundară unor medicamente administrate pe termen lung: 

            - anticonvulsivante

            - antipsihotice

            - chimioterapice 

            - furosemid 

            - corticoizi (mai mult de 5 mg/zi, mai mult de 3 luni)

            - heparină (termen lung) 

            -litium 

            - inhibitori de serotonină 

            - tiroxină (în doză mare şi pe termen lung)

      7) Secundară unor cauze diverse: 

            - alcoolismul 

            - amiloidoza

            - acidoza metabolică cronică 

            - depresia

            - emfizemul 

            - insuficiența cardiacă congestivă 

            - boala renală cronică 

            - insuficiența hepatică 

            - scolioza idiopatică 

            - imobilitatea 

            - scleroza multiplă 

            - sarcoidoza

            - transplantul de organ 

            - sarcina şi lactația 

 

     Factorii de risc ai osteoporozei 

 

     Acești factori sunt următorii: 

          - vârsta înaintată (mai mult de 50 de ani) 

          - sexul feminin 

          - rasa albă şi rasa galbenă 

          - factori genetici (istorie familială de osteoporoză) 

          - statura mică, gretatea redusă 

          - amenoreea

          - menarha târzie 

          - menopauza timpurie

          - inactivitatea fizică 

          - asocierea mare fumător-alcool 

 

     Epidemiologie 

 

     Prevalența osteoporozei la populația vârstnică este mare. Este de departe cea mai frecventă boală metabolică a osului, estimându-se că afectează mai mult de 200 de milioane de oameni în întreaga lume, dintre care 75 de milioane doar în Europa, SUA și Japonia. 

     În SUA, 10 milioane de vârstnici au osteoporoză şi 44 de milioane au densitatea minerală osoasă diminuată. Anual se produc 2 milioane de fracturi din cauza osteoporozei cu 500.000 de spitalizări pentru tratamentul acestor fracturi. 

     Riscul de osteoporoză crește cu vârsta. Osteoporoza senilă este întâlnită frecvent la persoane de 70 de ani şi peste. Osteoporoza secundară însă,  poate să apară la orice vârstă. 

     La femei, pierderea de masă osoasă începe ușor din decada a 4-a şi prinde viteză în timpul instalării menopauzei, de obicei în jurul vârstei de 50 de ani şi după această vârstă. Frecvența cea mai mare a osteoporozei postmenopauză se situează în intervalul de vârstă de 50-70 de ani.

     Numărul fracturilor pe os osteoporotic crește şi el cu vârsta. Primele care apar sunt fracturile pumnului, în intervalul de vârstă de 50-59 de ani. 

     Fracturile vertebrale apar mai ales în decada a 7-a de viață. Studiile au aratat o prevalență a fracturilor vertebrale la femeile de 70 de ani de 21-25%.

     Fracturile de șold apar la persoane cu vârsta peste 50 de ani, cele mai frecvente fiind întâlnite în decada a 8-a de viață. 

     Femeile au un risc de osteoporoză semnificativ mai mare. 50% dintre femeile în postmenopauză vor avea o fractură legată de osteoporoză în timpul vieții. 25% dintre femeile în postmenopauză vor dezvolta o deformare vertebrală și 15% vor avea o fractură de șold.

     La bărbați, predomină osteoporoza secundară. 45-60% dintre cazurile de osteoporoză sunt consecința hipogonadismului, alcoolismului şi excesului de glucocorticoizi. Doar 35-40% dintre cazurile de osteoporoză la bărbați sunt considerate primare.

     Pe ansamblu, raportul femei/bărbați al cazuriloŕ de osteoporoză este 4/1. 80% dintre fracturile de șold osteoporotice  apar la femei şi doar 20% la bărbați. 

     Osteoporoza a fost responsabilă pentru 2 milioane de fracturi în anul 2005 în SUA. 

     Osteoporoza este întâlnită la persoane de toate rasele și etniile. Dar există un risc crescut pentru populația albă, în special din nordul Europei și la asiatici. Trebuie să ne reamintim mereu că boala este subdiagnosticată şi subtratată, mai ales în țările mai puțin dezvoltate.

     Numărul femeilor cu densitate minerală osoasă diminuată este mai mic cu 30-40% la femeile negre, comparativ cu femeile albe. 

 

      Prognostic 

 

     Prognosticul osteoporozei este bun dacă pierderea de os este detectată în stadiu timpuriu și dacă este tratată prompt și corect. Sub tratament administrat timpuriu, densitatea minerală osoasă crește şi scade riscul de fractură pe os osteoporotic. 

     Fracturile-tasare vertebrale se asociază cu o morbiditate crescută şi cu o rată mare de mortalitate. Vertebrele afectate cel mai frecvent sunt cele toracice mijlocii şi distale şi vertebrele lombare înalte. La mulți pacienți, aceste fracturi sunt repetate, mici și asimptomatice. Pe măsură ce se produc noi fracturi tasare de corpi vertebrali, cifoza progresează şi postura este alterată tot mai mult. Pacienții au durere de spate, respirația este afectată şi crește riscul de pneumonie. Cu timpul, pacienții îşi pierd capacitatea de a trăi independent. 

     Fracturile-tasare vertebrale cresc riscul de mortalitate cu 15% la fiecare 5 ani de evoluție. Rata de mortalitate a fost corelată cu numărul fracturilor vertebrale: de la 19/1000 pe an la femeile fără fractură vertebrală la 44/1000 pe an la femeile cu 5 fracturi vertebrale.  

     Cifoza severă a fost asociată cu decesul de cauză pulmonară. 

     Diagnosticul clinic de fractură vertebrală este pus la doar 1/3 dintre persoanele cu semne radiologice de fractură vertebrală. Simptomele fracturii-tasare vertebrale sunt durerea de spate, scăderea progresivă a taliei pacientului şi cifoza progresivă care produce boala plămănului restrictiv. 

     Fracturile șoldului: în SUA se produc în fiecare an mai mult de 250.000 de fracturi de șold cauzate de osteoporoză. Fracturile şoldului, la fel ca fracturile vertebrale, se asociază cu o morbiditate crescută şi cu o rată crescută a mortalității, atât la bărbați, cât și la femei. La un an după fractura de şold, rata de mortalitate crește cu 20%. Ea este mai mare la bărbați comparativ cu femeile. 

     Independența de mișcare și calitatea vieții scad la pacienții cu fractură de şold. După operație, aproximativ 20% dintre acești pacienți necesită îngrijire medicală pe termen lung. Aproximativ 50% dintre pacienții independenți până în momentul producerii fracturii devin parțial dependenți și 30% dintre pacienții independenți până în momentul traumatismului, devin complet dependenți. Doar 30-35% dintre pacienții cu fractură de şold revin la nivelul de independență avut anterior.

     Complicațiile fracturilor de şold mai frecvente sunt infecțiile nosocomiale și tromboembolismul pulmonar. 

     Pacienții care au avut o fractură de cauză osteoporotică au risc crescut să facă o altă fractură de aceeași cauză. Femeile în postmenopauză care au avut o fractură vertebrală, au un risc de 5 ori mai mare să facă o nouă astel de fractură în următoarele 12 luni, comparativ cu femeile care nu au avut o fractură vertebrală de cauză osteoporotică. 

Pacienții cu fractură de şold au un risc de 2-5 ori mai mare să facă o a doua fractură de şold, comparativ cu persoanele sănătoase de vârstă comparabilă. 

 

     Indicele FRAX 

 

     Fracturile osteoporotice au consecințe importante pentru păstrarea calității vieții, a sănătății şi independenței persoanelor vârstnice, implicănd costuri uriașe pentru fiecare țară şi la nivel mondial, motiv pentru care prevenirea lor este un obiectiv esențial al OMS. 

     Indicele FRAX a fost propus de IOF (International Osteoporosis Foundation) din cadrul OMS,  în 2008, cu scopul ca medicii să identifice mai ușor persoanele care necesită începerea unui tratament antiosteoporotic, în funcție de evaluarea riscului de fractură şi nu pe baza unei densitometrii osoase. 

     Indicele FRAX este un instrument de calcul al riscului de fractură de cauză osteoporotică a şoldului dar şi a altor oase mari (coloana, antebraț, humerus, bazin) pentru un pacient pentru urmatorii 10 ani, pe baza unor elemente clinice, indiferent dacă a fost măsurată densitatea minerală osoasă. Dacă există şi o măsurare a densității minerale osoase, bineînțeles că va fi luată în calcul. 

     Factorii de risc clinic de fractură luați în considerare alcătuiesc un chestionar, specific fiecărei țări, la care răspunde pacientul: 

          1) Vârsta: (între 40-90 de ani) 

               - pacientul notează vârsta 

          2) Sex:

               - masculin

               - feminin 

          3) Greutate: (kg)

               - pacientul notează greutatea 

          4) Talia: (cm) 

               - pacientul notează înălțimea 

          5) Fractură anterioară: (survenită spontan sau în urma unui traumatism care nu ar provoca fractură la un individ sănătos. În special fractura vertebrală anterioară este un factor de risc puternic) 

               - da/nu 

          6) Antecedentele parentale de fractură de şold de natură osteoporotică:

               - da/nu 

          7) Dacă este fumător: 

               - da/nu 

          8) Dacă face tratament cu corticoizi: (mai mult de 5 mg/zi)

               - da/nu 

          9) Dacă are poliartrită reumatoidă: (confirmată) 

               - da/nu 

          10) Dacă are osteoporoză secundară: (diabet zaharat tip I, hipertiroidism de lungă durată netratat, osteogeneză imperfectă, hipogonadism sau menopauză prematură (sub 45 de ani), malnutriție cronică, malabsorbție, boli cronice ale ficatului)

               - da/nu 

          11) Dacă consumă alcool: (mai mult de 25-30 g/zi, adică 300 ml bere sau 30 ml spirtuase sau 120 ml vin)

               - da/nu 

          12) În cazul în care pacientul are masurată densitatea minerală osoasă (DXA), care este valoarea în g/cm2? Când scorul T este mai mic decât -1, densitatea minerală osoasă este redusă.

               - este notată valoarea măsurată (factorul T) 

     Indicele FRAX poate fi folosit drept ghid pentru decizia de începere a tratamentului antiosteoporotic la femeile în postmenopauză, bărbații cu vârsta mai mare de 50 de ani şi la persoanele cu densitate minerală osoasă diminuată pe DXA. 

     Tratamentul osteoporozei este recomandat persoanelor care au riscul de a face o fractură de cauză osteoporotică de 20% sau mai mare. 

 

     Diagnostic clinic 

 

     Istoric 

 

     Trebuie avut mereu în minte că osteoporoza este adesea asimptomatică şi că debutul poate fi o fractură produsă printr-un traumatism mic.

     De aceea, screening-ul populației cu risc este esențial. 

     În evaluarea factorilor de risc se va ține cont de vârstă (peste 50 de ani), sex (femei), rasă (albă, galbenă), greutatea redusă, talia mică, antecedente familiale de osteoporoză (în special mama), vârsta instalării menopauzei, histerectomie şi ovarectomie în antecedente, stări hipogonadale, fumat, consum de alcool, activitate fizică redusă, medicație cu acțiune secundară osteoporotică, comorbiditate încărcată, demența.  

 

     Examenul clinic 

 

     Un pacient suspectat de osteoporoză trebuie examinat clinic complet.

     Inspecția:  este observată ținuta pacientului în timpul mersului şi în ortostatism. Este examinată  cifoza toracică, dacă s-a accentuat în ultima vreme. Sunt măsurate talia şi greutatea pacientului. Talia este comparată cu cea din tinerețe. Este aflată evoluția descreșterii în înălțime a pacientului.

     La pacientul vârstnic sunt căutate semne care să indice un risc crescut de cădere: mersul, hipotensiunea ortostatică, slăbiciunea musculară a membrelor inferioare, vederea slabă, tulburări vestibulare (de echilibru), tulburări cognitive. 

     Este făcut testul TUG.

     Testul TUG (time up and go): este un test simplu care evaluează mobilitatea unei persoane, echilibrul său static şi dinamic.

     Testul constă în măsurarea timpului necesar unei persoane așezată pe un scaun de a se ridica, de a merge 3 m, de a se întoarce, de a merge înapoi la scaun şi de a se aşeza. 

     Un timp mai mic de 10 secunde, indică un echilibru şi o mobilitate normală. 

     Un timp cuprins între 11-20 de secunde, sugerează normalitate pentru pacienții foarte vârstnici şi pentru pacienții cu dizabilități. 

     Cei mai mulți autori consideră limita de timp de 14-15 secunde drept pragul peste care riscul de cădere cu producerea unei fracturi majore este mare. 

     Un timp mai mare de 30 de secunde indică predispoziția persoanei examinate la cădere. 

     Testul a fost conceput inițial pentru evaluarea persoanelor vârstnice. Apoi a fost folosit şi pentru evaluarea bolnavilor cu boală Parkinson, scleroză multiplă, boală Alzheimer, boală Huntington.

     Testul are o sensibilitate de 87% şi o specificitate de 85%.

     Examinarea coloanei vertebrale: 

     Pacienții cu fracturi-tasare ale corpilor vertebrali au cifoză toracică accentuată şi lordoză cervicală exagerată. Acestea sunt urmate de pierderea lordozei lombare. Concomitent, talia pacientului se reduce cu fiecare episod de fractură vertebrală. 

     Pacienții acuză durere de spate, la nivelul toracelui mijlociu şi distal și la nivel lombar înalt. 

     Mişcările vertebrale accentuează durerea. Uneori, durerea de spate poate iradia spre abdomen. Durerea este însoțită adesea de spasme musculare paravertebrale, exacerbate în ortostatism şi mai ales în activitate şi este ameliorată în poziție culcată (clinostatism). Pacienții rămân uneori la pat din cauza durerii supărătoare din ortostatism.  

     Durerea acută, după o fractură-tasare, diminuează în 4-6 săptămîni. Presiunea exercitată asupra apofizei spinoase a vertebrei fracturate produce durere vie. La fel, percuția vertebrei fracturate produce durere.

     Examinararea coloanei vertebrale poate constata și o scolioză asociată. 

     În cazuri severe, rezultat al mai multor fracturi-tasare, pe mai mulți corpi vertebrali, durerea devine cronică. 

     Examenul neurologic este esențial pentru a judeca răsunetul modificărilor coloanei vertebrale asupra măduvei şi a nervilor periferici. 

     Examinarea  şoldurilor:  

     Fracturile şoldului se manifestă prin durere inghinală, durere anterioară de coapsă, durere medială de coapsă, cu iradiere pe partea medială a genunchiului în timpul mobilizării articulației, pasiv şi activ şi în timpul sprijinului. 

     Diagnosticul clinic de fractură de şold este dificil în fractura de col femural Garden 1 (fractură incompletă de col) şi fractura de col Garden 2 (fractură completă fără deplasare şi fără angulare). În aceste cazuri, pacientul acuză durere la mobilizarea şoldului şi la sprijin. 

     În fracturile de col femural Garden 3 (fractură completă de col cu angulare) şi Garden 4 (fractură de col completă cu deplasare) durerea este marcată, mobilizarea produce durere atroce şi sprijinul este imposibil. 

     În fracturile de col femural Garden 4, membrul inferior este rotat extern și scurtat comparativ cu membrul inferior sănătos. 

     În fracturile de şold pertrohanteriene, impotența funcțională a membrului inferior este totală, membrul inferior respectiv este mult rotat extern (adesea cu piciorul culcat pe planul patului) iar scurtarea este mai mare decât în fracturile de col femural Garden 4. 

 

     Diagnostic radiologic 

 

     Diagnosticul de osteoporoză nu poate fi pus radiologic.

     Există două situații în care probabilitatea de a diagnostica osteoporoza pe baza radiografiilor este mare:

          - atunci când pe radiografia de profil a coloanei toraco-lombare în ortostatism pot fi observate fracturi-tasare ale corpilor vertebrali. Ele sunt fracturi osteoporotice. Fracturile-tasare se prezintă în stadiile timpurii ale osteoporozei fie prin diminuarea înălțimii anterioare a corpului vertebral în raport cu înălțimea sa posterioară, corpul vertebral luînd o formă trapezoidală, ea fiind în mod normal dreptunghiulară, fie prin prăbușirea zonei centrale a corpului vertebral (fractura-tasare intraspongioasă). În stadii avansate ale osteoporozei, înălțimea corpului vertebral afectat poate rămâne mai puțin de jumătate din normal. Cele mai sensibile vertebre la tasarea osteoporotică a corpilor vertebrali sunt T7, T12 și L3. 

     Absența acestor modificări spinale, nu exclude existența osteoporozei. 

          - în situația în care raportul corticală-modulară este modificat net în favoarea medularei. Osteoporoza afectează predominant osul trabecular, mai degrabă decât osul cortical. Radiografia evidențiază modificările osteoporotice doar când afectează osul cortical, deci nu mai devreme de pierderea a 30% din densitatea osoasă normală. 

     În consecință, în osteoporoză, examenul radiologic este indicat atunci când există suspiciunea unei fracturi la un traumatism mic sau atunci când pacientul a pierdut în înălțime mai mult de 4 cm comparativ cu înălțimea sa maximă sau când a pierdut în înălțime mai mult de 2 cm comparativ cu o măsurătoare anterioară. 

 

     CT cantitativă (QCT)

 

     Este o metodă de măsurare a densității minerale osoase folosind scanarea cu raze X cu un computer tomograf a unor regiuni osoase cu o componentă importantă de os trabecular. Inițial, a fost scanată coloana vertebrală lombară. 

     CT cantitativă a fost inventată la Universitatea California din San Francisco în 1970. În 1980, CT cantitativă a fost folosită pentru evaluarea coloanei. Tot din 1980 există și noțiunea de "CT cantitativă " ( QCT).

     La început a fost folosită CT 2D convențională pentru examinarea densității minerale osoase a corpilor vertebrali lombari. Se făceau secțiuni subtiri monoplane în zona centrală a trei vertebre lombare, de obicei L1-L3. 

     Cu timpul, a început să fie folosită tot mai mult CT 3D care scanează rapid osul examinat prin achiziția a numeroase secțiuni, reconstituind apoi imaginea în 3 dimensiuni. Analiza mai bună a osului permite o reproductibilitate mai fidelă a modificărilor densității minerale osoase. 

     QCT măsoară densitatea minerală osoasă raportată la volum. Valorile obținute în urma măsurătorilor sunt exprimate în g/cm3. Această metodă nu depinde de mărimea osului. Măsurarea se face prin compararea valorilor obținute la pacientul examinat cu valori standard pentru sexul și vârsta respective și prin compararea valorilor densității minerale osoase prezente ale pacientului cu valorile obținute la evaluări QCT anterioare ale aceluiași pacient. 

     La nivelul coloanei vertebrale lombare, QCT măsoară densitatea minerală osoasă doar a osului trabecular din interiorul corpului vertebral. Osul trabecular are o activitate metabolică de 8 ori mai mare decât osul cortical. De aceea, el este afectat mai repede și mai mult de boală, vârstă și tratamentele aplicate persoanei respective, comparativ cu osul cortical. Toate celelalte metode de măsurare a densității minerale osoase evaluează o mixtură de os trabecular și os cortical. Modificările densității minerale osoase trabeculare la nivelul coloanei vertebrale lombare după menopauză sau după un deficit estrogenic, apar mai repede decât în orice altă regiune a scheletului, inclusiv față de modificările osoase totale (trabeculare și corticale) la nivelul coloanei. Deci, QCT evidențiază cel mai devreme pierderea de os în primii ani după menopauză. 

     QCT măsoară densitatea minerală osoasă la nivelul coloanei, femurului proximal, humerusului proximal și al radiusului distal. Osul trabecular reprezintă 30-35% din totalul osului la nivelul coloanei vertebrale lombare, 35-50% din total la nivelul radiusului distal și 50-75% din totalul osului humerusului proximal. 

     QCT poate fi folosită atât pentru adulți cât și pentru copii. La copii, măsurarea densității minerale osoase se face doar periferic (pQCT) pentru ca doza de iradiere să fie cât mai mică. 

     Măsurarea densității minerale osoase poate fi făcută cu un CT tomograf standard dar care este înzestrat cu un soft special dedicat QCT. CT tomografele moderne pot calcula nu numai densitatea minerală osoasă a osului trabecular dar și pe cea a osului cortical sau chiar densitatea minerală osoasă globală (trabeculară și corticală). 

     Timpul de examinare este de 10-15 minute iar doza medie de iradiere a pacientului este de 60 de microSv. 

     Datele statistice arată că doar 5% dintre evaluările densității minerale osoase sunt făcute cu QCT, cu toate că spitalele din orașele mici dispun mai degrabă de un CT tomograf, folosit de obicei pentru cazurile de traumă, mai degrabă decât de un aparat RMN. 

     Stabilirea diagnosticului de osteoporoză pe baza valorilor furnizate de QCT trebuie interpretată conform clasificării Felsenberg:

          - densitate minerală osoasă spinală trabeculară normală: peste 120 mg/cm3. 

          - osteopenie: densitate: 80-120 mg/cm3 

          - osteoporoză: densitate: mai mică de 80 mg/cm3 

          - risc crescut de fractură: densitate: mai mică  de 50 mg/cm3 

     Avantajele QCT: 

          - măsurarea densității minerale osoase prin QCT la nivelul coloanei vertebrale lombare și al șoldului este mai fidelă decât DXA pentru că nu este influențată de modificările degenerative (osteoscleroză, osteofitoză), de calcificări vasculare și de alimente și medicamente ce conțin cantități semnificative de calciu. 

          - QCT este cea mai bună metodă de monitorizare a turnover--ului osos și, în consecință, a eficienței tratamentului. Pierderea medie de os trabecular este de 2,6% pe an la nivelul coloanei, mai mare decât pierderea medie globală de os (trabecular și cortical) care este de 0,8% pe an. De aceea, modificările minime ale densității minerale osoase ce pot fi măsurate de QCT, permit repetarea investigației la 2 ani, în timp ce tehnica DXA poate decela modificările minime ale densității doar după 3,5 ani. 

          - abilitatea de a separa osul cortical de osul trabecular 

          - evidențiază densitatea volumetrică în mg/cm3. În cele mai multe cazuri,  o modificare de 8-10 mg/cm3 a densității minerale osoase este semnificativă și indică un trend evolutiv. Femeile care se află la 1-3 ani postmenopauză au o pierdere medie de 7 mg/cm3/an la nivelul corpurilor vertebrale lombare. 

          - QCT are o capacitate mai bună de diagnosticare a fracturilor osteoporotice și a osteoporozei comparativ cu DXA, fapte ce fac ca QCT să devină "standardul de aur" în măsurarea densității minerale osoase. 

     Dezavantajele QCT:

     Principalul dezavantaj al QCT este iradierea mai mare față de DXA. 

     Dozele de iradiere ale QCT: 

          - pentru coloana vertebrală lombară, doza medie de iradiere este de 200-300 microSv (microsieverts). Spre comparație, doza medie de iradiere în DXA este de 10 microSv.

          - pentru realizarea QCT la nivelul șoldului, doza medie de iradiere este de 500-1000 microSv, comparativ cu 10 microSv pentru DXA de șold. Iar rezultatele au sensibilitate similară. 

     Indicațiile QCT:

          - femeile cu vârsta peste 65 de ani și bărbații cu vârsta peste 70 de ani asimptomatici 

          - femeile mai tinere de 65 de ani cu factori de risc pentru osteoporoză pe baza anamnezei și a examenului clinic: deficiență estrogenică, antecedente maternale de fractură de șold după vârsta de 50 de ani, greutate redusă (mai puțin de 57 de kg), istoric de amenoree de peste 1 an până la vârsta de 42 de ani. 

          - femeile mai tinere de 65 de ani sau bărbații mai tineri de 70 de ani care au următorii factori de risc: fumători,  pierdere în înălțime cu cifoză toracică, fracturi de pumn, șold, coloană și de humerus proxima ce apar la traumatisme mici, corticoterapie mai mult de 3 luni, tratamentul cronic cu anticonvulsivante, tratamentul cronic cu heparină, hiperparatiroidism, hipertiroidism, sindrom Cushing, hipogonadism sau castrare de necesitate, imobilizare prelungită, insuficiență renală cronică,  malabsorbție , malnutriție, deficiență de vitamina D, alcoolism cronic, ciroză, mielom multiplu.